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📄 Solicitud de Historia Clínica

Tu información médica es privada y protegida. Te facilitamos el acceso siguiendo la normativa legal vigente — sin filas, desde cualquier lugar.

1
Perfil
2
Datos
3
Envío

Antes de empezar

¿Quién solicita la información?

Seleccione su perfil para conocer los documentos que debe tener listos antes de llenar el formulario.

person
El Paciente (Titular)
  • Documento de identidad original (Cédula / Pasaporte)
group
Familiar o Tercero Autorizado
  • Carta de autorización firmada y con huella del paciente
  • Copia de cédula del paciente y del autorizado
child_care
Padre / Madre (Menor de Edad)
  • Registro Civil de Nacimiento (acredita parentesco)
  • Documento de identidad del padre o madre
deceased
Familiar de Paciente Fallecido
  • Registro Civil de Defunción
  • Documento que acredite parentesco
  • Carta explicando el motivo de la solicitud